甲方：
乙方：
【资料图】
丙方：
一、事故发生的时间：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _地点：_ _ _ _ _ _ _ _
2.事故概况：在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _中午时分
三。协议条款：
甲、乙、丙三方在自愿的基础上，根据国家有关法律法规的规定，并在市交警支队见证下，经协商一致，就事故赔偿达成如下协议：
1.乙方和丙方应一次性赔偿甲方各项人身伤害赔偿项目和财产损失项目，共计人民币元(小写：元)，其中预付人民币元，余款人民币元。
2.甲方同意接受上述赔偿，同意公安交警支队对事故责任的认定，并承诺不以任何形式向乙方和丙方索要任何费用和承担任何其他责任，并承诺不向司法部门追究乙方和丙方的任何责任.甲方承诺配合乙方、丙方向司法机关及其他相关部门说明情况，并出具相关文件或证明。
3.甲方应积极配合乙方和丙方进行意外保险索赔。
4.本协议签订后10个工作日内向甲方支付人民币元的赔偿金，余款为人民币元
5.丙方支付上述款项时，甲方应出具收据。
6.甲方在现场的签字人(或委托人)保证全权代理。
7.本协议一式四份，甲、乙、丙方各执一份，公安交警支队一份。四份具有同等法律效力，自双方签字(盖章)之日起生效。
甲方(或客户):
乙方：
开户银行：
丙方：
账号：
见证人：
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